Systemfrage

Auf den ersten Blick schauen die Zahlen gut aus: Österreich verfügt im internationalen Vergleich über ausgesprochen viele Ärztinnen und Ärzte. Laut Ärztestatistik 2025 kommen hierzulande im Schnitt 5,6 Mediziner*innen auf 1.000 Einwohner, Tirol liegt mit 6,3 dabei unter den Top drei der Bundesländer hinter Wien (7,3) und Salzburg (6,5). Zum Vergleich: Der EU-Schnitt liegt bei 4,2 praktizierenden Ärztinnen und Ärzten, auch wenn die Berechnungsmethoden von Land zu Land etwas variieren. Auch die Entwicklung scheint zunächst beruhigend: Seit dem Jahr 2000 ist die Zahl der Ärzt*innen in Österreich um beinahe 50 Prozent gestiegen. Doch der zweite Blick macht die Sache komplexer, denn mehr Ärzt*innen bedeuten nicht automatisch eine bessere Versorgung in allen Bereichen. Während die Zahl der Fachärzt*innen deutlich zugenommen hat, ist jene der Allgemeinmediziner*innen in den vergangenen 15 Jahren sogar leicht gesunken. Gleichzeitig gibt es heute weniger Krankenhausbetten als früher. Auch das muss nicht zwangsläufig ein schlechtes Zeichen sein: Medizin verändert sich, Behandlungen werden effizienter, Eingriffe zunehmend ambulant durchgeführt und Krankenhausaufenthalte damit kürzer. Die entscheidende Frage ist deshalb weniger, wie viele Ärzt*innen oder Betten wir haben, sondern ob unser Gesundheitssystem dort ausreichend Kapazitäten bietet, wo sie tatsächlich gebraucht werden. Darüber und über anderes haben wir mit Thomas Klestil gesprochen. Er ist seit 1. Jänner medizinischer Geschäftsführer der tirol kliniken. Zuletzt war er Vorstand der Abteilung Orthopädie und Traumatologie am Landesklinikum Baden-Mödling-Hainburg, §-98-Professor an der Donau-Universität Krems sowie Zielsteuerungskoordinator des Landes Niederösterreich.

eco.nova: Wenn Sie dem österreichischen Gesundheitssystem eine Diagnose stellen müssten: Wie würde sie lauten? Thomas Klestil: Müsste ich eine Diagnose stellen, würde ich meinen, dass wir ausgehend vom Beginn des österreichischen Gesundheitswesens sehr gut aufgestellt gewesen sind und teilweise auch weltweit einen ausgezeichneten Ruf genossen haben. Doch alle Systeme müssen laufend durch „Updates“ optimiert werden, weil sich die Gesellschaft, die Zeiten und auch die globalen Verhältnisse ändern. Diese Anpassungen gelingen im Gesundheitsbereich leider oft nicht so schnell wie die dazugehörige Entwicklung.

Bund, Länder, Sozialversicherungen, Ärztekammern, Krankenhausträger: Hat Österreich zu viele Stellen, die Gesundheit gestalten sollen und müssen? Wir haben in Österreich ein hochkomplexes Gesundheitssystem, vor allem was dessen Finanzierung anbelangt. Diese regelt den sogenannten intramuralen Bereich, sprich die medizinische Versorgung innerhalb von stationären Einrichtungen, als auch den extramuralen (niedergelassenen) Bereich. Dazwischen allerdings gibt es einen breiten Korridor, bei dem unklar ist, wer zu welchem Teil tatsächlich dafür verantwortlich ist. Die Komplexität des Gesundheitssystems ist vergleichbar mit einer Demokratie. Wir wissen auf der einen Seite, dass es umso schwieriger wird, einen einheitlichen Weg zu finden, je mehr Menschen mitreden. Auf der anderen Seite gehört dies zu den Grundsätzen einer Demokratie, damit sichergestellt ist, dass Entscheidungen im Einvernehmen mit einer Mehrheit der Bevölkerung getroffen werden.

In Österreich wird sehr viel darüber gesprochen, was in unserem Gesundheitssystem nicht funktioniert. Wo sehen Sie positive Aspekte? Unsere medizinische Versorgung liegt nach wie vor auf einem außerordentlich hohen Niveau. Das wird jeder und jedem klar, wenn eine weiter entfernte Urlaubsreise angetreten wird und dort das Pech eintritt, verletzt oder krank zu werden. Es mag sein, dass unser Gesundheitssystem durchaus bereits in einem besseren Zustand gewesen ist, doch Schwierigkeiten sind dazu da, um sie zu lösen. Ich halte deshalb nichts von gegenseitigen Schuldzuweisen oder Bashing, wie man es da und dort auch medial erleben muss. Das bringt uns nicht weiter. Wir müssen Fakten schaffen und schauen, wie wir das System mit jenen Mitteln, die wir haben, optimieren können.

Die Gesundheitsreform hat die Leitlinie „digital vor ambulant vor stationär“ ausgegeben, außerdem soll die Primärversorgung gestärkt werden. Seit Jahren heißt es, wir müssten Leistungen aus den Spitälern stärker in den niedergelassenen Bereich verlagern. Warum gelingt uns das so schwer? Im Gesundheitssystem gibt es viele Stakeholder, deren unterschiedliche Meinungen erst ausdiskutiert und anschließend kompromissvoll zusammengeführt werden müssen. Hinzu kommt, dass sich der Mensch generell oft schwertut, sich von liebgewonnenen Gewohnheiten zu verabschieden. Tatsache ist, dass wir vor ein paar Jahrzehnten noch weit mehr Behandlungsformen hatten, die undenkbar gewesen wären, sie in einem anderen Setting als im stationären Aufenthalt durchzuführen. Das funktioniert heute nicht mehr. Wir können uns mit den Mitteln, die wir zur Verfügung haben, zunehmend weniger leisten, alles beliebig lange im stationären Bereich zu behandeln. Stattdessen müssen wir effizienter werden, wobei wir innerhalb der tirol kliniken bereits eine Vorreiterrolle leben. Mit Hilfe moderner, auch robotergestützter Operationstechniken sowie der Zunahme minimalinvasiver Eingriffe können wir Klinikaufenthalte bedeutend verkürzen. Krebserkrankungen werden streng nach internationalen Behandlungskriterien systematisch therapiert; dabei ist ein erheblicher Teil auf ambulanter oder tagesklinischer Basis möglich. Die heutigen Möglichkeiten erlauben es uns, optimierter zu arbeiten, wobei ich ausdrücklich betonen möchte, dass all diese Vorgangsweisen, sei es im stationären oder ambulanten Bereich, nicht als reine Sparmaßnahme zu verstehen sind, unter denen die Patient*innen leiden müssen. All diese Maßnahmen gehen Hand in Hand mit einem signifikanten Mehrwert: Eine minimalinvasiv durchgeführte Operation verursacht in der Regel weniger Schmerzen, macht weniger Komplikationen und bringt den Patienten schneller wieder zurück ins Leben. Zum Beispiel ist eine Chemotherapie heute im ambulanten Bereich in einer weit höheren Qualität möglich, als es früher im vollstationären Setting möglich war. Somit geht auch hier eine objektivierbare Effizienzsteigerung Hand in Hand mit einer subjektiven Verbesserung aus Sicht unserer Patient*innen.

Wo liegt aus Ihrer Sicht der richtige „Best Point of Service“ und wer muss dafür sorgen, dass Patientinnen und Patienten dort ankommen, wo sie tatsächlich hingehören? Grundsätzlich wäre der Best Point of Service der Hausarzt oder die Hausärztin, vor allem bei chronischen Erkrankungen, bei nicht akuten Symptomen oder bei Beschwerden, die nicht vital bedrohlich sind. Leider sind diese nicht mehr überall in ausreichender Zahl vorhanden, sodass viele Patient*innen in den Ambulanzen landen. Wir stehen vor der Problematik, dass zu wenige Kassenarztstellen zur Verfügung stehen. Möglicherweise sind viele davon auch deshalb nicht besetzt, weil sie für manche schlichtweg als nicht mehr vergleichbar attraktiv betrachtet werden, wie das vielleicht vor 20 oder 30 Jahren der Fall gewesen ist. Darum begrüße und unterstütze ich auch die Entwicklung von Primärversorgungszentren. Ich sehe uns österreichweit dabei auf einem guten Weg, auch wenn es eine längere Anlaufphase gegeben hat.

Tirol hat mit Innsbruck ein hoch spezialisiertes medizinisches Zentrum und gleichzeitig viele ländliche und alpine Regionen. Wie will man diesen Spagat zwischen Spitzenmedizin und wohnortnaher Grundversorgung schaffen? Je entlegener und weniger dicht besiedelt eine Region ist, umso schwieriger ist es in der Regel, gerade allgemeinmedizinische Praxen mit Kassenvertrag nachbesetzen zu können. Wenn es gelingt, dann ist es meist jemand, der aus der Region kommt und sich dort zu Hause fühlt. Letztlich ist auch das eine Aufgabe des Gesundheitssystems, Modelle zu entwickeln, um die Attraktivität in einer derartigen Region ausreichend groß zu gestalten, dass jemand bereit ist, sich dort niederzulassen.

Es gab in der Vergangenheit teils sehr emotionale Diskussionen über die Schließung von Krankenhäusern. Muss jede medizinische Leistung überall angeboten werden oder werden wir uns stärker mit Spezialisierung und Zentralisierung auseinandersetzen müssen? Ich empfehle dringend, nicht die Entfernung in Kilometern zu bewerten, sondern nach Qualitätskriterien zu entscheiden, wo man Krankenhausleistungen beanspruchen möchte. Es macht aus meiner Sicht beispielsweise keinen Sinn, wenn in einem Bundesland in der Größenordnung von Tirol mehrere Krankenhäuser High-End-Eingriffe durchführen, mit dem Risiko, dass jede zuständige Abteilung vielleicht nur wenige dieser Fälle pro Jahr machen kann. Es macht sehr wohl einen Unterschied, ob eine Operation 40 Mal im Jahr oder nur vereinzelt durchgeführt wird, vergleichbar mit einer professionellen Sportart. Erfolgt kein laufendes Training, wird beim nächsten Mal womöglich kein gutes Ergebnis erzielt werden können.

Das klingt rational durchaus logisch. Auf emotionaler Ebene sieht das anders aus … Natürlich. Ich habe in meiner beruflichen Laufbahn zwei, drei Mal miterlebt, dass eine geburtshilfliche Abteilung zugesperrt werden musste, weil die erforderlichen Qualitätskriterien nicht mehr erfüllt werden konnten. Das hat für einen riesigen Aufschrei gesorgt, weil in manchen Familien Generationen von Kindern eben dort zur Welt gekommen waren und der Bruch dieser Tradition als schmerzhaft empfunden wurde. Dieser emotionale Reflex ist zwar gut verständlich, aber gleichzeitig riskant: Wir können nicht in jedem Tal eine Klinik zur Verfügung stellen, in der alle Behandlungen in derselben Höchstqualität angeboten werden können oder auf Komplikationen entsprechend reagiert werden kann. Andererseits wissen wir, dass der überwiegende Teil von Gesundheitsbeeinträchtigungen sehr wohl auch in kleineren Strukturen in derselben Qualität behandelt werden kann. Es ist jedoch nicht zielführend, sich von einer emotionalen Zugehörigkeitsempfindung oder zu starken heimatlichen Gefühlen leiten zu lassen. Vielmehr sollte jede und jeder die Sicherheit haben, für seine jeweilige Gesundheitsstörung die bestgeeignete Behandlung zu bekommen. Wenn das wohnortnahe möglich ist, dann ist das wunderbar. Wenn dies jedoch nicht der Fall ist, dann gehört das Problem dort gelöst, wo dies am besten möglich ist.

Der neue Tiroler Strukturplan bis 2030 sieht unter anderem mehr Tageskliniken, einen Ausbau von Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Neurologie und Akutgeriatrie sowie zusätzliche Primärversorgungseinheiten und Kassenstellen vor. Wo steht Tirol gesundheitlich besser da als andere Bundesländer – und wo haben wir noch Aufholbedarf? Österreichweit haben wir vor allem im Bereich der Psychiatrie, insbesondere im Bereich der Kinderpsychiatrie Defizite, wobei wir in Tirol im Vergleich zum Osten Österreichs dennoch recht gut aufgestellt sind. Doch der Bedarf wird steigen. Das zeigen uns auch die Zahlen. Auch hier gilt es, innovative Modelle zu verfolgen. Vieles lässt sich im Bereich der Psychiatrie tagesklinisch bewerkstelligen. Auch erlaubt die Ausbildung von klinischen Psycholog*innen zunehmend die Entlastung von Psychiater*innen im intramuralen Bereich.

Welche Entscheidungen wären volkswirtschaftlich Ihrer Meinung nach vernünftig, sind aber innerhalb der bestehenden Finanzierungssysteme für einzelne Akteur*innen schlicht finanziell unattraktiv? Wenn wir beispielsweise Leistungen sinnvoll aus dem stationären in den niedergelassenen Bereich verlagern, kann das für das Gesamtsystem günstiger und für die Patient*innen besser sein. Solange aber unterschiedliche Kostenträger für unterschiedliche Bereiche zuständig sind, bedeutet eine Einsparung an einer Stelle mitunter zusätzliche Kosten an einer anderen. Deshalb müssen wir stärker das Gesamtsystem betrachten und weniger einzelne Finanzierungstöpfe. Volkswirtschaftlich entscheidend ist letztlich nicht, wer eine Leistung bezahlt, sondern wo sie medizinisch sinnvoll und effizient erbracht werden kann.

In unserem Gesundheitssystem könnte einen das Gefühl beschleichen, dass Österreich gut ist im Behandeln und Heilen, aber in der Vorsorge noch ein bisschen hinterherhinkt. Prävention ist ein Thema, das erst in den letzten zehn, 15 Jahren vermehrt in den Fokus gerückt ist, und ich sehe das vielleicht etwas optimistischer, als Sie das tun. Wir haben in Österreich zum Beispiel mehrere kostenlose Screeningprogramme – etwa zur Früherkennung von Brust- und Prostatakrebs, die beiden häufigsten onkologischen Erkrankungen bei Frau und Mann. Es gibt viele andere Präventionsprogramme, die sich ambulant sehr gut etablieren haben lassen, aber die noch nicht genug im Bewusstsein der Bevölkerung verankert sind.

Wie viel Verantwortung liegt beim Thema Gesundheit sohin beim System und wie viel letztlich beim Einzelnen? Mit diesem Thema sprechen Sie mir aus der Seele. Die Eigenverantwortlichkeit ist ganz großes Thema und ich sage das jetzt nicht in meiner Eigenschaft als medizinischer Geschäftsführer, sondern als Privatperson. In meinem subjektiven Empfinden war die Eigenverantwortlichkeit früher bedeutend stärker ausgeprägt als heute. Wir haben in unserem demokratischen Sozialsystem ein derart breit ausgeprägtes Fangnetz, dass es einem da oder dort gar nicht mehr bewusst ist, dass man auch eine Eigenverantwortlichkeit hat. Dazu zählt auch, dass man eigenverantwortlich Vorsorgeuntersuchungen durchführt und nicht erst wartet, bis man krank ist und im schlimmsten Fall so krank, dass man nicht mehr geheilt werden kann.

Sie sind selbst Arzt: Hat sich Ihr Blick auf gute Medizin verändert, seit Sie zunehmend Verantwortung für Strukturen und Systeme tragen? Ja, sehr stark sogar. Vor rund acht Jahren bin ich gebeten worden, neben meinem Primariat für Orthopädie und Traumatologie die Verantwortung über alle Zielsteuerungsthemen im Land zu übernehmen. Kurzum geht es hier darum: Wer zahlt was? Da erst wurden mir als eingefleischtem Mediziner die Augen geöffnet, wie das Gesundheitssystem in Österreich im Detail tatsächlich aufgestellt ist und wie viele Zahnräder es in diesem gigantischen Getriebe gibt. Alle paar Jahre ist noch ein weiteres Zahnrad hinzugekommen, manche Zahnräder sind nicht mehr die jüngsten, dem ein oder anderen ist möglicherweise schon eine Zacke abgefallen. Das führt dazu, dass das gesamte Getriebe hin und wieder stockt. Die Auswirkungen habe ich, nachdem ich trotzdem weiterhin ärztlich tätig war, selbst immer wieder gemerkt und Verbesserungspotenzial gesehen. Das hat mein Interesse und meinen Ehrgeiz geweckt. So ist es dazu gekommen, dass ich mich für meine jetzige Position beworben habe, getragen durch den Gedanken, dass ich glaube, an der Gesamtsystematik wirklich etwas verändern zu können.

Wie misst man eigentlich den Erfolg eines öffentlichen Krankenhauses? Ein Krankenhaus soll schließlich nicht möglichst viel „Geschäft“ machen. Wir sind nicht gewinnorientiert. Unsere Zielsetzung ist es, defizitarm oder defizitlos arbeiten zu können. Würde man sich im öffentlichen Bereich zum Ziel setzen, gewinnmaximierend zu arbeiten, würde das ganze System ad absurdum geführt werden. Es würde unweigerlich dazu führen, dass die, die es sich nicht leisten können, auf der Strecke bleiben. Gute Messparameter für Erfolg sind deshalb Qualitätskriterien, Leistungsziffern in Relation zur Man- oder Womanpower sowie Auslastungszahlen im ambulanten und stationären Bereich und bei den OP-Sälen. Diese Parameter dienen uns als Grundlage für sachliche Entscheidungen: Wo müssen wir feinjustieren, wo besser werden und wo sind wir schon gut? Medizin ist aus Sicht der Patient*innen immer etwas sehr Emotionengetragenes und medizinisches Personal braucht Empathie. Nachdem unser Budget jedoch aus Steuermitteln finanziert wird, sind wir gleichzeitig verpflichtet, jede Münze doppelt und dreifach umzudrehen. Wir müssen möglichst effizient damit umgehen und sicherstellen, dass die hochwertige medizinische Versorgung, die wir in Österreich haben, auch in Zukunft allen zur Verfügung steht, die sie brauchen.

Was müsste 2030 so aussehen, dass Sie sagen können, wir haben heute die richtigen Entscheidungen getroffen? Dass die medizinische Versorgungssicherheit genauso gewährleistet ist, wie sie in den vergangenen Jahren und derzeit besteht, wir aber gleichzeitig die dazugehörigen Kosten stabil im Griff haben und mit dem Budget unser Auslangen finden.

Interview: Marina Bernardi
Fotos: Andreas Friedle